손해보험사들이 보험금 지급을 놓고 고객과 갈등을 빚는 사례가 지속적으로 발생하고 있다. 고객은 병명이 적힌 병원 진단서를 제출했는데, 보험사가 지급을 거부한다면서 불만을 갖는 것. 보험사는 진단서의 신뢰도 등 여러가지 상황을 고려해 보험사 지정 의료기관에서도 자문을 받을 필요가 있다는 입장이다.
18일 MBC에 따르면 지난 2022년 3월 말 서울 강남구의 한 안과의원에서 백내장 수술을 받은 이모씨는 수술 7년 전 실손보험에 가입했었다. 그는 KB손해보험에 총 수술비 중 80%, 720여만 원을 청구했고, 보험사는 "의료자문을 받아야 보험금을 줄 수 있다"며 동의를 구해왔고, 지급 불가 결론이 나왔다.
보험사가 건넨 '의료자문 회신서'를 보면 "환자가 시력불편을 호소하면 백내장 수술을 고려할 수 있겠지만", "시력불편이 백내장에 의한 것인지 명확하지 않은 등 수술이 꼭 필요했다고 보기 어렵다"고 적혀있다.
이씨가 보험사에 의료자문 원본 서류를 요구했지만 "의료진 개인정보 보호"를 이유로 거절당했다. 이씨가 따져묻자 KB손해보험은 자신들이 직접 자문의뢰한 것이 아닌 "컨설팅 회사를 통해 받은 자문 기록을 제공했다"고 답했다.
KB손해보험 관계자는 19일 한국면세뉴스에 "보험사에서 필요에 의해 의료자문 진행을 결정하더라도 병원을 지정하지는 않는다"며 "공정성을 갖추기 위해 전문 위탁업체를 통해 의뢰하고, 위탁업체에서는 자문 병원 및 전문의 랜덤 배정 후 자문 진행한다"고 설명했다.
이어 "의료자문과 관련해 불법, 허위적으로 진행한 사항이 없다"며 "또한 의료자문을 진행하는 경우 법령상 정해진 절차와 방법에 따라 피보험자의 동의를 획득한 후 적법하게 시행된다"고 강조했다.
또 "상해 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료관련 기록 등 제출한 서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 시행될 수 있으며 이 경우 비용은 KB손해보험이 부담한다"고 전했다.
현대해상도 보험 가입자에게 병원 진단서를 받았지만 관련 보험금 지급을 거부하고 있다며 고객이 불만을 제기했다. 현대해상은 "정말 문제가 없는 건들은 거의 지급을 한다"며 "의료 자문을 간다는 것은 우리가 확인 받아야될 사항이 있는 것"이라고 했다.
업계 1위 삼성화재는 의료 자문을 근거로 지급한 보험금보다 10배를 더 지급하라는 법원 판결을 받게 됐다. 18일 SBS BIZ에 따르면 A씨는 2019년 운전 중 도로 옆 배수로에 빠져 오른쪽 무릎 후방십자인대가 파열됐고, 후유장해진단서를 받아 삼성화재에 보험금을 청구했다. 삼성화재는 의사의 의료자문을 근거로 A씨에게 2655만원을 보험금으로 지급했다.
그러나 A씨는 부당하다며 2021년 5월에 소송을 제기했다. 보험사 자문의가 사고로 인한 노동능력 감소 수준인 '노동능력 상실률'을 신체감정 수준보다 대폭 깎았다는 이유에서다.
삼성화재는 A씨가 기존 장애가 있었다며 노동능력상실률을 29%인 신체감정 수준보다 낮은 9.48%라고 주장했으나 재판부는 신체감정의도 노동능력상실률을 29%로 계산했다며 이를 받아들이지 않았다. 결국 법원은 지난 4일 삼성화재가 이미 지급한 보험금의 10배 정도 많은 2억5000만원을 추가로 지급하라고 판결했다.
삼성화재는 항소를 검토 중이다. 삼성화재 관계자는 한국면세뉴스에 "보험금이 확정된 상태가 아니고 2655만원은 가지급금으로 지급한 것으로 해당 금액을 판결금과 비교하는 것은 잘못됐다"고 말했다.
아울러 "의료자문 관련해서는 보험금 청구건에 대한 부지급률, 일부 지급률 등을 바탕으로 한 종합적인 판단으로 보는게 적절할 것 같다"고 덧붙였다.
보험사가 책정하는 보험금 지급 기준과 고객이 생각하는 보험금 지급 기준이 다르고, 이로 인한 갈등이 꾸준히 나오고 있지만 보험사들은 의료기관의 자문을 받아야하는 타당한 이유가 있다고 주장하고 있다.
한 보험사 관계자는 한국면세뉴스에 "의료 자문을 구하는 이유는 보통 고객이 보험금 청구를 하면서 처음 제출한 서류로 제대로 확인이 어렵거나 추가 확인할 사항이 있을 경우 요청하는 것이기 때문에 보험금 지급을 회피하려는 수단이 아니다"라며 "의료자문 후 확인이 되면 보험금은 당연히 지급하고 의료자문에 소용되는 비용은 전액 보험사가 처리한다"고 했다.
김상록 기자 kdf@kdfnews.com
